Медицинская помощь. Интервью Министра Вероники Скворцовой «Российской газете»

Вероника Скворцова: «Не менее 40-45 процентов от общего объема медицинской помощи должно оказываться людям в «шаговой доступности» от места жительства».

Как выбрать врача? Нужно ли отправлять детей лечиться в зарубежные клиники? Останутся ли операции по трансплантации бесплатными? На эти и другие вопросы «Российской газеты» ответила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.

Вероника Игоревна, вы «молодой» министр, хотя 3,5 года работали в должности заместителя руководителя министерства. Как вы оцениваете состояние здравоохранения в стране?

Вероника Скворцова: За последние восемь месяцев мы побывали в 65 регионах. Оценили ситуацию в здравоохранении изнутри — посещали ФАПы, сельские амбулатории, поликлиники, районные и межрайонные больницы. В рамках модернизации, проведенной за 2 года, сделано много. Обновлено и отремонтировано более 4 тысяч учреждений. Переоснащено более 5,5 тысячи. В регионах появились прекрасные современные клиники, которые ничем не отличаются от клиник Москвы и Санкт-Петербурга. Соответственно, меняется и настрой профессионального медицинского сообщества.

Появление современных высокотехнологичных возможностей существенно повышает уровень мотивации к качественному труду, укрепляет стремление к достижению наилучшего результата лечения. «Пилотно» в ряде стационаров были внедрены стандарты медицинской помощи при наиболее значимых заболеваниях. Это позволило в этих стационарах повысить почти в 3 раза расходы на лекарства и питание больных, а также увеличить зарплату врачей и медсестер на 17,4 и 16,1%. Это позитивные моменты.

А негативные?

Вероника Скворцова: Проблем немало. Одна из главных — несовершенство организации оказания медицинской помощи. У нас огромная территория, а плотность населения составляет лишь 8,4 человека на кв. километр. Причем регионов с низкой плотностью — 38 из 83, а регионов с плотностью населения выше 80 человек на кв. километр — всего 6, включая Москву и Санкт-Петербург. Разная доля сельского населения. Есть регионы, где в селах живут до 60 процентов населения. В зависимости от географических, климатических, транспортных, демографических и других факторов подходы к организации оказания медицинской помощи, к расчету необходимого количества врачей и медсестер должны быть совершенно разными. Для этого и формируется так называемая трехуровневая система.

Что это за три уровня? В чем суть?

Вероника Скворцова: Не менее 40-45 процентов от общего объема медицинской помощи должно оказываться людям в «шаговой доступности» от места жительства. В сельских амбулаториях и ФАПах, поликлиниках, районных стационарах.

«Первый уровень» включает все виды профилактики, а также лечения наиболее часто встречающихся заболеваний, когда нет угрозы жизни. «Второй», межмуниципальный, уровень создается для оказания, прежде всего, экстренной специализированной помощи при острых заболеваниях и состояниях: таких, как инфаркт, инсульт, интоксикации, травмы, комы. На «втором уровне» создаются специально оснащенные и укомплектованные мультидисциплинарные центры. Они размещаются так, чтобы довезти до них больного из любой точки прикрепленной территории можно было за 30 — 40 минут, максимум, за час.

Наконец «третий уровень» — получение плановой специализированной, включая высокотехнологичную, помощи. За десятилетия в России произошел серьезный перекос: стационарная сеть неадекватно расширена и иногда выполняет чисто социальные функции, хотя именно там сконцентрированы основные медицинские кадры и ресурсы. При этом базовый первичный уровень, который на самом деле определяет уровень здоровья людей и их удовлетворенность медпомощью, оголен. Система, которую мы выстраиваем, восстанавливает и обновляет первичное амбулаторное звено и создает эффективную структуру стационарной помощи. За последние два года обновлены около 45 000 первичных медучреждений — это сельские ФАП и амбулатории, поликлиники. Заново открыто около 4500 врачебных амбулаторий на селе. Кроме того, вводятся в действие почти 190 мобильных комплексов — это практически мини-поликлиники на колесах с бригадой врачей, прекрасным оборудованием (электрокардиографы, флюорографы, маммографы, ультразвуковые приборы и др.), позволяющим за короткое время обследовать многих пациентов. Таким образом, появляется возможность проводить качественные профилактические осмотры, выявлять заболевания на ранних стадиях, следить за состоянием хронически больных в отдаленных местах, там, где до ближайшей районной больницы больше сотни километров. Мы восстановили систему ежегодных диспансеризаций детей (до 18 лет) и вернулись к всеобщей диспансеризации взрослых.

Со своей чашкой

Вы сказали, что «второй уровень» — оказание экстренной специализированной помощи. То есть значение стационаров качественно меняется?

Вероника Скворцова: Для «второго уровня» нам нужны стационары, оснащенные так, чтобы обеспечить оперативную диагностику и сделать все необходимое для спасения жизни человека. Мы начали работу по созданию таких стационаров в 2008 году, запустив «сосудистую» программу Национального приоритетного проекта «Здоровье».

Для таких стационаров важно, чтобы они размещались вне зависимости от территориально-административного деления они должны быть межмуниципальными. При острой патологии важно доставить пациента в подготовленный для этого стационар, не превышая короткого отрезка времени — так называемого «терапевтического окна», в течение которого помощь наиболее эффективна. За это время нужно успеть больного привезти, осмотреть, сделать анализы, выбрать тактику лечения.

Работа выстраивалась так, чтобы больные поступали, минуя приемное отделение, сразу на диагностику. Чтобы время «от двери до иглы» не превышало 40 минут, максимум — час. На въезде в этих стационарах установлены экстренная лаборатория, компьютерный томограф. Предварительный осмотр занимает не более десяти минут. Врач опрашивает больного, в это же время медсестра берет кровь, отдает в экстренную лабораторию. Дальше его тут же отправляют на томографию, а за это время уже готов лабораторный анализ. Диагноз поставлен, больного направляют в отделение или сразу в операционную.

Тем не менее в некоторых местах, не столь отдаленных от Москвы, нет ничего похожего. Там в стационар больной приходит не только со своим лекарством, но и бельем, и чашкой…

Вероника Скворцова: Да, такие места до сих пор действительно есть. Но их количество с каждым годом сокращается. С 2008 года число межмуниципальных центров достигло почти 1200 по всей стране. Это, конечно, не предел. Такая организация медпомощи реально позволяет снизить показатели смертности. Когда мы посещали в 2007 году регионы, мы видели ужасающие вещи. В одном из субъектов летальность при инсультах доходила до 90 процентов.

Лечим дома

Как довести квалифицированную медицину до отдаленных территорий?

Вероника Скворцова: К концу 2013 года поставлена задача установить телемедицинскую связь ведущих клиник со всеми медицинскими организациями более низкого уровня. Чтобы врачи в регионах могли круглосуточно консультироваться по поводу сложного пациента с профильными специалистами самой высокой квалификации. Видеоконсультации включают и передачу изображений с приборов — томографов, рентгеновских и ультразвуковых установок. Пилотные проекты уже отрабатываются. Но проблем хватает — не везде есть оптоволоконная связь, быстропроводящий Интернет. Тем не менее для нашей огромной страны развивать телемедицину необходимо. Это одно из важнейших условий качественной помощи в удаленных районах.

Как развиваются высокотехнологичные виды лечения?

Вероника Скворцова: Самые сложные операции по трансплантации органов проводятся уже в 18 региональных стационарах, причем около 40 процентов операций по пересадке почки в прошлом году уже было сделано в регионах, а не в федеральных клиниках. Результаты лечения при этом не уступают аналогичным в ведущих центрах страны. Мы стремимся к тому, чтобы выстроить самодостаточную систему здравоохранения в каждом регионе. И при этом развивать на федеральном уровне те реальные эксклюзивные возможности, которые не могут быть обеспечены повсеместно.

Насколько тогда оправданны бесконечные акции сбора денег, чтобы послать очередного ребенка на лечение за рубеж?

Вероника Скворцова: Со всей ответственностью могу заявить: у нас уже нет ограничений для детей в получении высокотехнологичной помощи. И нет длинных очередей. Все необходимые плановые операции проводятся в 10-30-дневный срок. Экстренные операции — вне очереди. В 2010 году такую помощь получили 30,9 тыс. детей, в 2011 году — 54,7 тыс., в прошлом году — более 70 тыс. детей. И только в тех редких случаях, когда необходимая операция не может быть сделана в наших клиниках, дается направление на зарубежное лечение. Притом такое лечение оплачивается государством.

На днях одно популярное издание опубликовало несколько конкретных фамилий детей, которым благотворительные фонды собирали деньги. Стали разбираться. Большинство детей, как оказалось, не требовали даже высокотехнологичной помощи. Их можно было прооперировать как в региональных, так и федеральных стационарах. У одного ребенка — косолапость, у другого — киста щеки. Я была потрясена. Мы тут же связались с министрами здравоохранения регионов. Выяснилось: к ним информация о таких детях даже не поступала. Сейчас проверяем, почему это происходит. Почему разорвана связь между департаментами здравоохранения и главврачами. Кто и почему уверяет родителей, что адекватную помощь их ребенок может получить только за пределами России или в платных клиниках. Кому это выгодно?

Исправить ситуацию, очевидно, можно только одним путем: полной открытостью…

Вероника Скворцова: Абсолютно верно. На днях мы встречались с представителями благотворительных организаций и договорились сотрудничать по каждому случаю сбора средств. Наш департамент по связям с общественностью возьмет под контроль каждый такой случай и обеспечит, если нужно, консультации с ведущими профильными специалистами. Мы эти факты скрывать не собираемся. Напротив, будем добиваться, чтобы люди могли получить полную и достоверную информацию о возможности необходимого лечения.

Право на выбор

Сейчас много говорится о праве пациента на выбор врача. Но о каком выборе может идти речь, если на селе врачей элементарно не хватает? А в городах если человек выбирает поликлинику не по месту жительства, ему говорят: да, мы тебя берем, но помощи на дому не будет.

Вероника Скворцова: Выбор врача — это правильный принцип в том случае, если есть из кого выбирать. В городах проще: поликлиник много. Можно выбрать ту, где лучше организована работа. Можно выбрать того участкового врача, который вам импонирует. Если выбранное медучреждение расположено недалеко от вашего дома, в одном районе, отказать в обслуживании на дому вам не могут. Но если вы выбираете поликлинику, скажем, в другом конце Москвы, вызов на дом просто невозможно осуществить.

Тогда, может быть, не надо декларировать выбор врача, чтобы не превращать это в фикцию?

Вероника Скворцова: Это далеко не фикция. Мне приходилось работать в разных странах. И для меня было дикостью, когда ребенка с высокой температурой привозят в амбулаторию и сидят четыре часа в очереди. Так происходит в Великобритании, Германии, Австрии. И только в том случае, если есть высокооплачиваемый семейный врач, вы можете пригласить его домой. Мы сохраняем сложившийся еще в советское время участковый принцип оказания первичной помощи, в том числе на дому. Но мы не можем отправлять врача на другой конец города к больному с потерей трех-четырех часов его рабочего времени, потому что лишатся помощи другие его пациенты. Повторю еще раз: у вас есть выбор. Остаться прикрепленным к своей или другой ближайшей поликлинике и сохранить прежний порядок обслуживания или осознанно выбрать другую поликлинику, допустим, ближе к работе, но с некоторыми ограничениями в обслуживании.

Уйти достойно

В законе об охране здоровья впервые прописано право на паллиативную помощь. Как сделать, чтобы благие пожелания не остались только пожеланиями? Чтобы, например, была возможность достойно, без мучений уйти раковым больным?

Вероника Скворцова: Современная медицина не всесильна. Есть больные — и взрослые, и дети, которых, к сожалению, нельзя вылечить. Но им можно помочь без боли, без мучений прожить последний период жизни. В настоящее время нет нормативных препятствий к тому, чтобы адекватно помогать таким больным. Мы подготовили отдельный порядок оказания паллиативной помощи. В программе «Развитие здравоохранения» запланировано увеличение количества таких коек. Впервые на развитие паллиативной помощи выделяется до 300 млн рублей ежегодно.

Мы увеличили срок действия рецептов для таких больных. Дали возможность получать лекарства доверенным лицам. Позволили выписывать рецепты на дому, во время посещения врача. Подключены социальные службы. Но при этом жалобы пока сохраняются, хотя их количество за 1,5 года уменьшилось почти на треть.

О дефиците врачей

Вероника Скворцова: Совместно с минобрнауки мы ввели важное изменение в закон об образовании. Теперь можно до 50 процентов приема в медицинские вузы делать целевым контрактным, «под заказ», по потребностям конкретного региона, готовить тех специалистов, которые нужны. До мая, в соответствии с указом президента, будут подготовлены 83 программы совершенствования кадровой политики — для каждого региона страны.

В год мы выпускаем около 30 тысяч врачей — этого количества достаточно при условии, если выпускники остаются работать в здравоохранении. Их нужно мотивировать оставаться в профессии. Целевой контрактный прием позволяет «закреплять» выпускников на подготовленных для них рабочих местах.

 

О Сергее Филине и трансплантологии

Одно из важных направлений — развитие трансплантологии. Известно, что в минздраве готовится законопроект на эту тему.

Вероника Скворцова: Да, работаем над ним уже около двух лет. В ближайшее время начнется его широкое обсуждение. Тема сложная, если не сказать потенциально конфликтная. Закон — принципиально новый для нашей страны. Прежде всего, он вводит возможность прижизненного волеизъявления граждан относительно посмертного донорства.

Презумпция согласия, как принято, например, в Испании?

Вероника Скворцова: Не совсем так. До такого уровня общественного сознания нам надо еще дорасти. Вообще, весь мир, по сути, делится на два лагеря: один — поддерживает презумпцию согласия на посмертное донорство, другой — презумпцию несогласия. Это определяется общекультурным и религиозным строем общества. Некоторые католические страны, такие как Испания, Италия и Франция, для себя выбирают презумпцию согласия. Речь о том, что если человек при жизни не оставил особого распоряжения-возражения, то в случае его смерти его органы можно использовать для спасения больных.

Такой подход в свое время поддержал Папа Римский. Была мощная просветительская кампания среди населения со стороны церкви. Это позволило существенно развить в данных странах трансплантологию как у взрослых, так и у детей. Другие страны (например, Великобритания) выбрали презумпцию несогласия. То есть органы могут быть посмертно изъяты только в том случае, если человек при жизни оставил письменное распоряжение-согласие. В США в разных штатах законы разные.

Как будет у нас ?

Вероника Скворцова: Готовя законопроект, мы предложили два подхода. Первый — для детей. Для них, естественно, никакая презумпция согласия не приемлема. Органы могут быть взяты только с согласия одного из родителей. Для взрослых — другой подход: для них предлагаем ввести возможность прижизненного волеизъявления. Для обеспечения такой возможности будут созданы соответствующие инфраструктура и технология. В том случае, если мнения человека не отражено в единой базе, у его близких родственников будет возможность высказать свое отношение к изъятию органов в разумный промежуток времени. Законопроект впервые определит максимальное время — один час, в течение которого медицинские работники обязаны известить родственников о смерти. Это очень важно, чтобы обеспечить права граждан. Понятно, что это очень тонкие темы. Поэтому обязательно их широкое общественное обсуждение.

Сергей Филин уехал лечить глаза в Германию. А ведь когда-то именно в нашей стране были сделаны первые пересадки донорской роговицы… В США только что пришили руку от погибшего донора. Новый закон поможет и нам делать подобные чудеса?

Вероника Скворцова: Медицина к этому, надеюсь, будет готова в обозримые сроки. Но главное — должно быть готово население. В законопроекте есть и другие крайне деликатные моменты. Например, что делать в том случае, если у молодого здорового человека в результате несчастного случая происходит смерть головного мозга, но с помощью современных методов реанимации у него можно долгое время поддерживать работу сердца, легких? Когда фиксировать смерть? Каковы критерии для такой констатации? Эти критерии разные для взрослых и детей, потому что детский мозг отличается особой пластичностью и способностью к восстановлению. Все эти темы были тщательно обсуждены с участием авторитетнейших специалистов — трансплантологов, детских и взрослых реаниматологов.

Можно с помощью закона так отрегулировать эту сферу, чтобы люди перестали бояться, что «в случае чего» их могут «разобрать» на органы?

Вероника Скворцова: Здесь очень важен этический момент: никогда, ни при каких обстоятельствах не должно быть сопряжения между врачами-реаниматологами и врачами-трансплантологами. У них совершенно разные, не пересекающиеся функции. Реаниматолог должен до последнего момента верить, что он сможет человека вернуть к жизни. И никогда, даже где-то на заднем плане, он не может держать в мыслях, что его пациент может «пригодиться» в качестве донора для кого-то другого. А трансплантолог, в свою очередь, тоже не должен думать, откуда брать органы для пересадки. Он должен думать только о том, как провести операцию, чтобы спасти человека. Поэтому, на мой взгляд, плюс законопроекта в том, что в службе органного донорства жестко выделяется три сегмента управления. Включая специальный средний сегмент, который отвечает за координацию всей службы.

Пересадка будет возможна на коммерческой основе или она останется бесплатной?

Вероника Скворцова: Все, что связано с частями тела человека, его жидкими средами, органами и их частями, должно быть только бесплатным. Это касается и донорства крови, и донорства клеток и тканей организма. Продавать их аморально. Более того, платное донорство содержит и большие риски. Если человек хочет заработать, он может скрыть правду о состоянии своего здоровья. Это, кстати, одна из основных причин того, почему мы настаиваем на развитии в России безвозмездного донорства крови. Можно с уверенностью сказать, что по тому, каким станет обсуждение готовящегося законопроекта, мы сможем судить о зрелости нашего общества.

О личном

Что, по-вашему, здоровый образ жизни и как его соблюдает министр Скворцова?

Вероника Скворцова: Непростой вопрос. Здоровый образ жизни — понятие интегральное. Это не только отказ от вредных привычек, но и чистая экология, качественная вода, здоровое питание, достаточная физическая активность. Это и позитивный настрой, и оптимизм. Наиболее вредоносные факторы также известны: это курение, злоупотребление алкоголем, принятие наркотических и психоактивных веществ. Нужно сказать, что Россия в последнее время принимала самое активное участие в международных мультицентровых исследованиях по всем основным направлениям формирования здорового образа жизни. По инициативе России, Первая Глобальная Министерская Конференция по здоровому образу жизни и профилактике неинфекционных заболеваний была проведена в апреле 2011 года в Москве. И Московская Декларация заложила основы для политических обсуждений на Генеральной Ассамблее ООН. В настоящее время рассматривается вопрос об организации профильного центра ВОЗ по формированию здорового образа жизни в Москве.

Лично вы не пьете, не курите. А остальное? Например, сколько раз в неделю ходите в бассейн, сколько гуляете?

Вероника Скворцова: Меня выручает оптимизм. Оптимизм и вера в то, что интенсивная и творческая работа обязательно увенчается результатом. А в бассейн… Когда есть возможность, хожу.

А возможность бывает раз в год, когда едете в отпуск на пять дней.

Вероника Скворцова: Ну, примерно так. Самое сложное для меня — это недостаточный сон. Человек должен высыпаться. В зависимости от состояния нервной системы, необходимо спать от 7 до 9 часов. У меня получается не более 5 часов. Только в выходные, с субботы на воскресенье, удается отдохнуть дольше.

Источник: Российская газета